MİDE KANSERİ AMELİYATLARI

Uygun evrelerde yakalanmış mide kanserinin ilk basamak tedavisi cerrahidir. Uygulanacak ameliyatı belirleyecek olan tümörün evresi, boyutu ve konumudur. Ameliyatın planlamasında tümörün aşağıdaki sayılan özellikleri belirleyicidir.
• Kanserin türü
• Kanserin evresi
• Hastanın yaşı
• Hastanın genel sağlık durumu
• Hastanın beslenme durumu
Hastanın genel sağlık durumu ve tümörün bulunduğu evreye göre farklı amaçlarla ameliyat planlanabilir.
Tedavi edici (küratif) ameliyatlar: Tümörün ve çevresindeki lenf düğümlerinin tamamının çıkarıldığı ameliyatlar.
Semptomları gidermeye yönelik (palyatif) ameliyatlar: İlerlemiş tümöre bağlı ortaya çıkan şikayetleri hafifletmeye ya da ortadan kaldırmaya yönelik ameliyatlar.

Ameliyat öncesi (preoperatif) değerlendirme:

Mide kanseri için yapılan özellikle tedavi edici (küratif) ameliyatlar ciddi ve zor ameliyatlardır. Anestezi sırasında, ameliyat sırasında ve sonrasında oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi ve iyileşme süresinin kısaltılması için hastanın beslenme ve genel sağlık durumunun en iyi halde olması önemlidir. Bu nedenle mide kanseri için ameliyat kararı alınmış hasta ameliyat öncesi dönemde detaylı bir şekilde değerlendirilmelidir.
Bunun için hastanın aşağıda sıralanan özellikleri değerlendirilir.

Tıbbi öykü:

Hastanın genel sağlık durumu, varsa geçirmiş olduğu ameliyatlar ve mevcut hastalıyla ilgili özellikleri sorgulanır ve değerlendirilir. Hastanın özellikle önceden geçirmiş olduğu karın ameliyatları, mide barsak sistemiyle ilgili ameliyatları değerlendirilir. Planlanan ameliyatın gerçekleştirilmesini etkileyebilecek işlemler gözden geçirilir.

Fizik muayene:

Hastanın tüm sistem muayeneleri yapılarak genel sağlık durumu değerlendirilir. Geçirilmiş ameliyatları varsa bunların vücut üzerindeki izleri aranarak değerlendirilir. Hastanın boyu, kilosu ve genel beslenme durumunu gösteren kriterler değerlendirilerek kayıt edilir. Beslenme durumunda bir bozukluk varsa ameliyat öncesi dönemde düzeltilmeye çalışılır.

Kan testleri:

Tam kan sayımı, rutin biyokimyasal testler, kanama ve pıhtılaşma testleri, tümör belirteçleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri yapılarak genel bir değerlendirme yapılır.

Kalp ve akciğer değerlendirmesi:

Hastanın akciğer ve karaciğerinin uygulanacak olan ameliyat ve anesteziyi tolere edip edemeyeceğini bilmek için ameliyat öncesi dönemde detaylı bir araştırma yapmak gerekir. Kronik sigara kullanan hastalarda ameliyattan en az 1 ay önce sigarayı bırakmaları çok önemlidir. Ameliyat öncesi dönemde kronik akciğer hastalığı olan ve sigara kullanan hastalarda akciğerlerin ameliyat sonrası dönemde sağlığını koruyabilmesi için öksürük ve nefes eksersizleri başlanmalıdır.

Beslenme durumu:

Mide kanserli hastalarda gerek kanserin seyri sırasında gerekse de tümörün yerleşim yerine bağlı olarak oluşturabileceği tıkanıklıklar sonunda beslenme bozuklukları ve kilo kayıpları ortaya çıkabilir. Hastanın kilo almasını sağlamak ve beslenme durumunu iyileştirmek için ameliyat öncesi ve sonrası dönemde ağızdan, damar yolu (intravenöz) aracılığıyla ya da beslenme tüpü aracılığıyla besin takviyelerine ihtiyaç duyulabilir.
Ameliyat edilebilir dönemde (operable) olan ameliyat kararı alınmış bir hastada tüm bu değerlendirmeler sonucu anestezi ve ameliyatı kaldırabileceğine (tolere edebileceğine) karar verilen hasta ameliyat edilebilir.

Mide kanseri ameliyatları:

Mide kanserini tedavisinde aşağıdaki ameliyat yöntemleri kullanılır. Hastalığın evresine göre ameliyattan önce veya sonra başka tedaviler de (neoadjuvan-adjuvan kemoterapi gibi) gerekli olabilir.

Endoskopik mukozal rezeksiyon:

Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR), midenin iç yüzeyini döşeyen tabakada (mukoza da) sınırlı kalmış, diğer tabakalara ilerlememiş 2 cm den küçük erken evre mide kanserini tedavisinde kullanılan çok özel bir yöntemdir. EMR tekniği bir endoskop ile ağızdan mideye girilerek tümörlü dokunun çıkarılması işlemidir. Ameliyatta çıkarılan dokunun kenarlarında tümör hücreleri bulunmuyorsa (negatif cerrahi sınır) işlem başarılı olarak kabul edilir ve bu hastaların düzenli onkolojik takiplerinin yapılması gerekir. Eğer çıkarılan dokunun kenarlarında kanser hücresi tespit edilirse (pozitif cerrahi sınır) işlem başarısız olmuş sayılır ve tümörün tamamen temizlenmesi için başka girişimlere gerek duyulur.
Batı toplumlarında ve ülkemizde mide kanseri tarama programları yürütülmediği için mide kanserlerinin çok azı erken evrede yakalanır ve bu yüzden mide kanserlerinin çok azı bu yöntemle tedavi edilmeye uygun tümörlerdir

Gastrektomi:

Mide kanserinin tedavisinde en yaygın kullanılan yöntem gastrektomidir (midenin çıkarılması). Gastrektomi tümörün yerleşim yerine ve evresine göre total gastrektomi (midenin tamamının çıkarılması) ya da subtotal gastrektomi (midenin bir kısmının çıkarılması) şeklinde yapılabilir. Eğer midenin üst kısmı çıkarılıyorsa buna proksimal gastrektomi , alt kısmı çıkarılıyorsa distal gastrektomi denilmektedir. Tümörün yaygınlığına göre bazen dalak gibi komşu organların tamamı ya da bir kısmının da çıkarılması gerekebilir. Gastrektomi cerrahın deneyimine göre açık ya da laparoskopik yöntemlerle yapılabilir.

Distal subtotal gastrektomi:

Midenin distal (alt) kısmında bulunan tümörler için uygulanan ameliyat şeklidir. Tümörün yerleşimine göre hastanın kalan organında hiç kanserli hücre kalmayacak şekilde (negatif cerrahi sınır) midenin 2/3 ünün ya da 3/4 alt kısmının çıkarıldığı ameliyattır. Bu ameliyatta ayrıca onikiparmak bağırsağının bir kısmı, karın yağı (omentum), eğer tümörün ilerlemiş olduğu (invazyon) başka komşu organ varsa onun tamamı ya da tutulmuş kısmı ve çevredeki lenf nodları da çıkarılır.
Gastrointestinal sistemin devamlılığı subtotal gastrektomilerde kalan mide dokusu ile bağırsak arasında (gastrojejenostomi) yeni bir bağlantı (anastomoz) oluşturularak sağlanır. Total gastrektomi yapılan hastalarda ise devamlılık yemek borusu (özofagus) ile ince barsak (jejenum) arasında (özofagojejenostomi) bağlantı (anastomoz) oluşturularak sağlanır. Bu bağlantılar genellikle Bilroth II tip gastrojejenostomi ya da Roux an Y gastojejenostomi (ya da özofagojejenostomi) şeklinde oluşturulur.

Proksimal gastrektomi:

Midenin yemek borusu ile birleştiği (gastroözofageal bileşke) yer ve midenin üst gövde kısmında (proksimal korpus) yerleşmiş tümörler için proksimal gastrektomi yapılabilir. Bu ameliyatla yemek borusunun alt kısmı (distal özofagus) ve midenin üst kısmı (proksimal mide) tümörsüz doku bırakacak şekilde çıkarılır. Aynı ameliyat sırasında mide ve yemek borusu çevresindeki lenf nodları da çıkarılır. Gastrointestinal devamlılık midenin kalan kısmı ile yemek borusu arasında yeni bir bağlantı (özofagogastrostomi) yapılarak sağlanır. Ancak bu ameliyat sonrasında gelişen yan etkilerin (gastroözofageal reflü gibi) sık olması nedeniyle bu bölgedeki tümörlerin cerrahi tedavisinde daha çok total gastrektomi (midenin tamamen çıkarılması) tercih edilir.

Total gastrektomi:

Midenin tamamını tutan ya da midenin gövde ve üst kısmına (proksimal) ya da gastroözofageal bölgeye yerleşmiş tümörlerde tercih edilen cerrrahi tedavi midenin tamamının (total gastrektomi) çıkarılmasıdır.
Bu ameliyat sırasında yemek borusunun alt kısmı (distal özofagus), midenin tamamı, oniki parmak bağırsağının (duodenum) ilk kısmı, mide ve distal özofagus çevresindeki lenf nodları ve eğer tümör tarafından tutulmuş komşu organlar varsa bunların bir kısmı ya da tamamı çıkarılır.
Gastrointestinal devamlılık Roux an Y özofagojejenostomi anastomozu ile sağlanır.

Ameliyatın aşamaları:

• Duodenumun mideden ayrılan kısmının ucu kapatılır
• İnce bağırsak (jejenum) duodenumdan sonraki yaklaşık 20. Cm de kesilerek alttaki uç yemek borusu ile birleştirilir (özofagojejenostomi anastomozu..
• Üstte kalan uç ise yemek borusuyla birleştirilmiş olan jejenum kısmının yemek borusundan sonraki yaklaşık 40. Cm sine uç yan şeklinde anastomoz (jejenojejenostom) yapılarak safra ve pankreatik salgıların yemek borusuna ulaşıp ona zarar vermeden sindirim sistemine akması sağlanır.

Lenf nodu diseksiyonu

Lenf nodu diseksiyonu mide çevresindeki tümör hücreleri tarafından  tutulma ihtimali olan lenf bezlerinin çıkarılmasıdır. Çıkarılması gereken lenf nodları tümörün yerleşim yerine göre farklılıklar gösterebilir. Çıkarma işlemi çıkarılan lenf nodlarının yerleşimine göre derecelendirilir.

• D1 lenf düğümü diseksiyonu, tümörün yerleşmiş olduğu mide kesimine komşu lenf düğümlerinin çıkarılmasıdır
• D2 lenf nodu diseksiyonu ise D1 disksiyonunda çıkarılanlara ilave olarak mideye yakın büyük damarlar çevresindeki lenf nodlarının diseksiyonudur.
• D3 lenf nodu diseksiyonu ise D1 ve D2 diseksiyona ek olarak aort damarı çevresindeki lenf nodlarının da çıkarılmasını kapsar.

 

Palyatif cerrahi

Ameliyat edilebilir aşamayı geçmiş (inoperabl) tümörü olan hastalarda ortaya çıkan birtakım semptomların ortadan kaldırılması ya da hafifletilmesi için de bazı cerrahi girişimler yapılabilir. Bunlar palyatif cerrahi girişimler olarak isimlendirilir. Burada esas amaç tümörün tedavisine yönelik bir cerrahi işlem olmayıp hastanın sıkıntılarını hafifletmeye ya da ortadan kaldırmaya yönelik bir işlemdir. Sıklıkla palyatif cerrahi işlem uygulanan semptomlar şunlardır.

• Kanamalar
• Tıkanıklığa bağlı yemek yiyememe. Bu durum mide ile özofagusun birleştiği yerdeki (gastroözofageal bölge) tümörlerde ve midenin çıkışına yakın (antrum) bölgede yerleşmiş tümörlerde sık görülür.
• Perforasyon (tümörün delinmesi)

Palyatif cerrahi girişimler hastada oluşan semptomlara, mide tümörünün yerleştiği yere, hastanın genel sağlık durumuna ve performasına göre değişir.

Mide baypas ameliyatı

Gastroözofageal bölgeye yerleşmiş ve tıkanıklık oluşturmuş tümörlerde  endoskopik olarak bu bölgeye yerleştirilen stent genellikle semptomların ortadan kalkmasına neden olur. Aynı işlem mide çıkışına (pilor) yerleşmiş bazı tümörlerin oluşturduğu problemin çözümünde de yardımcı olabilir. Ancak antrum  tümörlerinin oluşturduğu tıkanıklıkların giderilmesinde gastrik baypas ameliyatları gerçekleştirilir. Bu ameliyatta genellikle uygulanan yöntem tıkanıklığın üst kısmındaki mide kısmı ile ince bağırsaklar arasında yeni bir geçiş yolunun oluşturulmasıdır. Gastrojejenostomi olarak isimlendirilen bu işlem yenilen gıdaların oluşturulmuş olan bu yeni yoldan bağırsağa geçmesini sağlar.

Sınırlı cerrahi rezeksiyon

Özellikle kanamalı ileri mide kanseri olan ya da perforasyon gelişmiş kişilerde uygulanan cerrahi işlemdir. Tümörün tamamının çıkarılamadığı durumlarda tümörün kanayan ya da delinen kısmının çıkarıldığı sınırlı bir cerrahi rezeksiyondur. Bu durumda amaç, durdurulması zor kanamayı gidermek için tümörün mümkün olduğunca çoğunu çıkarmaktır.

Besleme tüpü yerleşimi

Mide tümörünün neden olduğu bir tıkanıklığı başka cerrahi veya diğer yöntemlerle giderilmesinin mümkün olmadığı durumlarda tümörden sonraki mide (tüp gastrostomi) ya da bağırsak (tüp jejenostomi)  kısmına bir ucu mide ya da bağırsağın içinde olan diğer ucu karın duvarının dışında olan bir boru (tüp) yerleştirilerek hastanın beslenmesinin sağlanmasıdır. Bu işlem bazı mide ya da özofagus ameliyatlarından sonra hastanın ameliyat sonrası dönemde beslenmesini sağlamak amacıyla geçici olarak ta kullanılabilir