Mide (Gastrik) Polipleri
Polip: Organın iç yüzeyini döşeyen mukozadan lümene doğru uzanım gösteren, stroması olan hücre kümesidir. Mide polipleri genellikle şikayet oluşturmayan mide epitelinden ya da submukozadan köken alan ve lümene doğru çıkıntı yapan mukozadan kabarık ya da saplı lezyonlardır. Üst gastrointestinal endoskopik işlemler sırasında hastaların % 2 ila 3’ünde tesadüfi bulgu olarak saptanırlar. Son zamanlarda endoskopinin daha sık yapılıyor olması nedeniyle daha sık olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Gastrik poliplerin en önemli özelliklerinden birisi bazılarının kansere dönüşüyor olabilmesidir. Bunun yanında gizli kanama oluşturarak kansızlığa neden olabilir. Bazan da mide çıkşını tıkayarak mide boşalmasını engelleyebilir. Bu yazıda gastrik polipler ve bunlara güncel yaklaşımla ilgili bilgiler aktarılacaktır.
Gastrik polipler:
Gastrik polipler farklı histoloji ve neoplastik potansiyele sahip çok çeşitli lezyonlardır. Endoskopik olarak tipik özellikleri ve görünümleri olmasına karşın doğru yaklaşıma karar verebilmek için mutlaka patolojik olarak değerlendirilmeleri gerekir.
Hiperplastik polipler: Gastrik epiteliyal poliplerin % 30 ila 93’ü bu gruptadır. Hiperplastik foveola ve inflame stroma ile karakterizedir. Kronik inflamatuvar ortama yanıt olarak gelişirler. Genellikle Helikobakter pilori enfeksiyonun yaygın olduğu ülkelerde sık görülür. Polipler yer mantarı gibi saplı (pedinküllü) ya da sapsız (sesil) olabilirler. Hiperplastik polipler genellikle antrumda 20 mm den küçük tek polip halinde olabildikleri gibi midenin herhangi bir yerinde çoklu lezyon olarak da görülebilirler. Bu tip poliplerin kronik gastrit ile özellikle de Helikobakter pilori gasrtriti ile sıkı bir ilişkileri vardır. Hiperpilastik gastrik polipler nadiren (%1.5-2) neoplastik progresyon gösterirler. Ancak gastrik mukozanın herhangi bir yerinde oluşan senkron kanser ile bir beraberlikleri olabilir. Bu polipler saplı ve 10 mm den daha büyük olduklarında neoplazi riski artmaktadır.
Fundik Gland Polipleri (FGP):Tüm gastrik epiteliyal polipler içerisinde (% 16-51) oranında görülürler. Bu polipler genellikle mide fundus ve gövdesinde lokalize çok sayıda, küçük, transparan ve sapsız poliplerdir. FGP’leri H.pilori enfeksiyonunun daha düşük olduğu, yüksek doz proton pompası inhibitörlerinin (PPI) kullanıldığı batı toplumunda daha yaygın görülürler. Kadınlarda erkeklerden daha sıktır. Sporadik FGP’inde displazi nadiren (<%1) görülür. Ancak familiyal adenomatöz polipozisli (FAP) hastaların % 80-90’ında gastrik mukozanın çoğunu kapsayan çok sayıda polipler bulunabilir ve bunların % 44-54’ünde de düşük gradeli displazi bulunabilir. Yine de FGP’lerinde FAP lı hastalarda bile nadiren kanser gelişir.
Gastrik Adenomlar: Gastrik epitelial poliplerin % 3 ila 26’sını oluşturur, atrofik gastrit ve intestinal metaplazi ile aralarında sıkı bir beraberlik vardır. Soliter, sıklıkla düz ya da sapsız, genellikle 20 mm den küçük, antrumda lokalize poliplerdir. Bu polipler gerçek neoplazmlardır ve kanser öncüleridir. Villöz histolojide 20 mm den büyük adenomlarda yüksek oranda neoplastik progresyon riski (%28-40) vardır. Aslında bu poliplerin bir kısmı biyopsileri iyi huylu gelmiş olsa bile malign hücre barındırabilmektedirler. Ayrıca gastrik adenomaların bulunması senkron ya da metakron adenokarsinomalar ile sıkı birlikteliği vardır.
Gastrik nöroendokrin tümörler (NET): Enterokromaffin benzeri hücrelerden (ECL) köken alırlar ve tüm gastrik poliplerin % 0.6-2 sini oluştururlar. Üç farklı tip olarak sınıflanmışlardır;
Tip 1: Gastrik nöroendokrin tümörlerin % 80’ini oluştururlar. Tipik olarak kadınlarda (50-70 yaş), çok sayıda, küçük (<10 mm), sarımsı, sapsız fundus ve gövde de lokalize lezyonlardır. Santral depresyon ve ülserasyon olabilir de olmayabilir de. Otoimmün gastrit, pernisiyöz anemi, aklorhidri, hipergastrinemi ile birlikte olabilir.
Tip 2: Tüm gastrik (NET’lerin % 5 ini oluşturur ve tip 1 tümörlerle aynı makroskopik özellikleri taşır. Genellikle Multipl endokrin neoplazi tip 1 (MEN1) zemininde oluşan Zollinger Ellison Sendromlu (ZES) hastalarda oluşur, hipergastrinemi ve gastrik hiperasiditeye neden olan gastrinoma ile birliktedir. Hipergastrinemi ile birlikte olan, midenin herhangi bir yerinde, 20-50 mm büyüklüğünde soliter, büyük sporadik poliplerdir. Bu tip gastrik NET’ler yüksek metastatik kapasiteye sahip kötü prognozlu poliplerdir.
Hamartomatöz polipler: Mide de nadirdirler ve juvenil polip, Peutz-Jegher polibi ve Cowden Sendromudur. Bu lezyonlar hiperplastik poliplerden ayırd edilemez. Soliter juvenil polipler çocuk ve adolesan yaşlarda % 2 oranında genellikle antrumda bulunurlar ve malignite potansiyelleri yoktur. Juvenil polipozisli hastaların % 14 ünde mide gövdede predominant lokalizasyonda multipl juvenil gastrik polipler bulunabilir ve bu durum olguların % 50 sinde gastrik malignite ile birliktedir. Peutz-Jeghers sendromu familiyal gastrointestinal hamartomatöz polipozis ile karakterizedir ve etkilenmiş kişilerin % 24 ünün midesinde de dağınık halde bulunabilir. Bu polipler malignite potansiyeline sahiptir ve bu hastalarda mide kanseri görülme yaşı ortalama 30’dur. Gastrik hamartoma Cowden sendromunda da bulunabilir fakat mide kanseri son derece nadirdir ve hastaların ancak % 1’i etkilenir.
İnflamatuvar fibroid polipler (IFP): Bunlar submukozadan köken alan eosinofilik infiltrasyonla beraber gastrik granuloma şeklinde görülen “Vanek Tümörü” olarak da bilinen nadir lezyonlardır. Malignite potansiyelleri yoktur. Bunlar pilor ya da distal antrumda bulunan orta yaş kadınlarda daha sık, ortalama prevalansı % 0.1 olan, genellikle küçük (< 15 mm), sesil, soliter lezyonlardır.
Tanı:
Bazı poliplerin tipik endoskopik görünümleri olsa da hepsi ilk endoskopi sırasında histolojik değerlendirme için örneklenmelidir. Tanı için gereken biyopsi sayısında bir konsensus yoktur. Geçmişte büyüklüğüne bağlı olarak kuşkulu malign lezyonlardan en az 6 biyopsi önerilmekte idi. Şimdi endoskopik rezeksiyonu zora sokacak submukozal fibrozisin önlenmesi için biyopsi sayısının sınırlanmasına yönelik eğilim vardır.
Genel kural olarak polip varlığında en azından antrum ve korpustan da biyopsi alınmalıdır. Hiperplastik polip ve gastrik adenoma varlığında metaplastik atrofik gastritin zeminindeki displaziyi ekarte etmek ve H. Pilori tanısı için normal görünümdeki mukoza da örneklenmelidir. Atrofik gastrit ve intestinal metaplazi gastrik prekanseröz lezyonlar olarak değerlendirilir ve genellikle mide de düzensiz dağılım gösterebilirler. Yeterli evreleme ve derecelendirme için iki tropik alandan (küçük ve büyük kruvaturada hem antrumdan hem de korpustan) 4 biyopsi alınmalı ve ayrı ayrı gönderilmelidir. Gastrik NET’lerde normal gastrik mukoza biyopsisi yanında serum gastrin seviyesinin tespiti farklı tiplerinin belirlenmesinde ip uçları ekleyebilir. FGP’leri olsa bile çevredeki normal mukozanın örneklenmesi hastaların takip edilip edilmemesine karar vermede yardımcı olacaktır.
Mümkün olan her koşulda endoskopik olarak tam çıkarılması esas olmasına karşın, gastrik poliplerin çoğunda ilk değerlendirme biyopsi alınarak yapılabilmektedir. Yine de 10 mm den büyük poliplerde forseps biyopsi displazi ve maligniteyi dışlamak için yetersiz olabilmektedir ve bu lezyonlar hemen her zaman tamamen çıkarılmalıdır. Sporadik FGP malignite potansiyeli olmamasına karşın endoskopik çıkarılmaları konusunda bir fikir birliği yoktur. Bazı uzmanlar 10 mm den büyük tüm poliplerin çıkarılmasını savunurken bazıları da bu tip poliplerin semptomatik olmadıkları sürece polipektomi gerekmediğini savunmaktadırlar. Ama yine de 10 mm den büyük polipler çıkarılmalıdır. Diğer yandan 5 mm den büyük gastrik hiperplazik poliplerin ve boyutu ne olursa olsun adenomatöz poliplerin tamamen çıkarılması gerektiği iyi bilinmektedir. Bununla birlikte 5-10 mm arasındaki hiperplastik poliplerin özellikle Helikobakter eradikasyonu sonrasında malign transformasyon riskinin düşük olması ve tekrarlama eğilimleri göz önüne alındığında takip edilebilirliği konusunda da görüşler vardır. On mm den büyük, mukoza ve submukoza da sınırlı Tip 1 NET’lerin çoğunluğu endokopik eksizyonla tedavi edilebilir. Tüm tip 2 NET’ler çıkarılmalıdır. Lenf nodu tutulumu ve metastaz yapma özelliği nedeniyle tüm lokalize lezyonlar endoskopik olarak çıkarılmalıdır. Tip 3 NET’lerde endoskopik tedavinin rolü sınırlıdır. Bu lezyonların cerrahi tedavisinde gastrik adenokarsinom ilke ve klavuzlarının uygulanması önemlidir. On mm den klüçük lezyonlar için endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) bir seçenektir fakat lenf nodu diseksiyonu ile birlikte parsiyel ya da subtotal gastrektomi sıklıkla gerçekleştirilmektedir. IFP çok nadiren klinik semptom oluşturur. Büyük lezyonlar gastrik çıkış tıkanıklığı oluşturabildiğinden çıkarılmalıdır. Bu poliplerde biyopsi sıklıkla tanı koydurucu değildir. Bu nedenle endoskopik olarak çıkarılmalıdırlar.
Takip:
İlk endoskopi, polipin ve gastrik mukozanın histolojik değerlendirilmesinden sonra hangi hastanın nasıl takip edileceğine karar vermek önemlidir. Sporadik FGP’nin gastrik kansere ilerlemesi çok nadir olduğundan rutin üst gastrointestinal sistem (GIS) endoskopisiyle takip önerilmemektedir. Çok sayıda polipi olan ve biyopside displazi görülen genç hastalarda FAP düşünülmeli ve kolonoskopi ile olmadığı gösterilmelidir. Eğer bu tanı doğrulanırsa iki yılda bir üst GIS endoskopisi ile takip edilmelidir. Hiperplastik polip varlığında histolojik değerlendirme hem lezyondan hem de normal mukozadan alınan örneklerde yapılmalıdır. Polip ve çevre mukozada displazi olmadığı gösterilirse birinci yılda bir kez yapılacak. endoskopi ile takip önerilmektedir. Ayrıca H.pilori değerlendirilmeli ve varsa tedavi edilmelidir. Bir yıl sonraki endoskopide polip tespit edilmez ise sonrasında takip önerilmemektedir. Hastalarda yaygın atrofi ve metaplazi olmadıkça üst GIS endoskopisi 3 yıl aralıklarla gerçekleştirilmelidir. Tüm gastrik adenomlar büyüklüğüne bakılmadan çıkarılmalıdır. Displastik lezyonun ya da 20 mm’nin üzerinde iyi diferensiye intramukozal adenokarsinomun tamamen çıkarıldığı olgularda endoskopi 3-6 ay sonra tekrarlanmalı ve sonrasında yıllık takipleri yapılmalıdır. Lezyonun parçalanarak (piecemeal) çıkarılmasından sonra ya da pozitif lateral sınır varlığında ancak cerrahi uygulama kriterleri olmadığında 3. Ve 9. Aylarda biyopsi ile değerlendirip sonrasında yıllık takipleri yapılmalıdır. Görünür lezyonlardan ve normal mukozadan atrofik gastrit, intestinal metaplazi, senkron ya da metakron adenokarsinoma ile kuvvetli ilişkisi nedeniyle bir kez daha histolojik örnekleme yapılmalıdır. Tip 1 NET’lerin çoğunluğu endoskopi ile tedavi edilebilir. Yukarıda da söz edildiği gibi 10 mm’den küçük lezyonlar endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) ya da endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) ile çıkarılmalıdır. IFP nn malignite potasiyeli olmadığına inanılır ve ilk histolojik değerlendirmeden sonra endoskopik takip önerilmez. Son olarak kronik atrofik gastrit, intestinal metaplazi, ve displazinin adenokarsinom gelişimi için risk faktörleri olduğu unutulmamalıdır ve takip edilmelidir. Polip histolojisinden bağımsız olarak antrum ve korpusta atrofik gastrit ya da intestinal metaplazi tespit edilirse üst GIS endoskopisi ve biyopsi her üç yılda bir tekrarlanmalıdır. Herhangi bir lezyon olmadan düşük dereceli displazisi olan hastalar tanıdan 1 yıl sonra tekrar değerlendirilmelidir. Herhangi bir lezyon olmadan yüksek dereceli displazisi olan hastalar acil endoskopik tekrar değerlendirme, ideali kromoendoskopi ile değerlendirme çok sayıda biyopsi ile değerlendirme sonrası 6-12 ay aralıklarla takip edilmelidir.
Castro R. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 31 (2017) 381-387
