Özofagus Kanseri

Özofagus ağızdan alınan ve çiğneyerek yutulacak kıvama getirilen gıdaların mideye iletilmesini sağlayan kaslardan yapılmış boru şeklinde bir organdır. Mideye ulaşmak için boyundan başlayan özofagus göğüs boşluğundan geçerek karında mide ile birleşir. Özofagus bu yolculuğu sırasında soluk borusu  (trakea) akciğerler,kalp ve ana atardamar (Aorta) başta olmak üzere birçok organla komşuluk yapar. Özofagusun mide ile birleşme yerine kardiyoözofageal bileşke denilir. Özofagusun girişinde ve mideyle birleştiği yerde kapakçıklar vardır. Üstteki kapakcık solunum sırasında havanın yemek borusuna kaçmasına, alttaki kapakcıkta mide içeriğinin geriye yemek borusuna kaçmasına (Reflü) engel olur. Özofagusun ortalama uzunluğu yaklaşık 25 cm kadardır. Ancak endoskopik işlemler sırasında uzunluğu ön dişlerden itibaren ölçülür ve bu da ortalama 40 cm civarındadır. Özofagusun çeşitli hastalıkları vardır. Şüphesiz bunlardan en önemlisi ender görülen hastalıklardan olan kanserleridir. Nadir de olsa genç yaşlarda da görülebilmesine karşın genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkarlar. Özofagusun en sık görülen tümörleri yassı epitel hücreli karsinomları (squamoz hücreli karsinom) ve adenokarsinomlarıdır. Adenokarsinomlar batı ülkelerinde daha sık görülürken squamoz hücreli kanserleri daha çok gelişmekte olan ülkelerde görülürler. Özofagusun mideye yakın kısmında görülen adenokarsinomlar gastroözofageal reflü hastalığının (GÖRH) bir komplikasyonu olan Barrett özofagusu zemininden gelişirler. Ayrıca sigara ve şişmanlık ta bu tip kanserin gelişmesine yardımcı olmaktadır. Diğer yandan squamoz hücreli kanser ise daha çok özofagusun üst kısımlarında görüşlür. Bu tümörün gelişimi ise başta alkol tüketimi olmak üzere sigara kullanma ve yeme içme alışkanlıkları (aşırı sıcak gıda tüketimi, taze meyve ve sebzelerin az tüketilmesi gibi) gibi faktörlerden etkilenmektedir. Özofagus kanserleri geç bulgu verdiklerinden tedavideki başarıları düşük olabilmektedir. En önemli ve neredeyse ilk görülen bulgular retrosternal (göğüs kemiği arkasında) ağrı ve yutma sırasında  giderek artan takılma hissi ve yutma güçlüğüdür (disfaji). Geç şikayet oluşturduğundan En sık lokal ileri denilen çevre organlara yayılım yapmış hastalık şeklinde ya da daha uzak organlara yayılmış (Metastaz) hastalık şeklinde hekime başvurulmaktadır. Disfaji dışında odinofaji (ağrılı yutma) kilo kaybı, regürjitasyon (yutulan gıdaların ağıza geri gelmesi), aspirasyon (gıdaların soluk borusuna kaçması),  siyalore (salya salgısının artması), hematemez (ağızdan kan gelmesi) ses kısıklığı gibi semptomlar da görülebilir. Tanı koymak için en önemli tetkik endoskopik incelemedir. Tümör doğrudan gözle görülebilir Tümörün yeri, ne kadar uzunlukta olduğu, daralmanın derecesi gibi özellikler değerlendirilir. Ayrıca patolojik inceleme için doku parçası alınabilir. Endoskopi dışında tanı için  baryumlu özofagogramın da  da yararı olabilmektedir. Lokal yayılımını değerlendirmek için endoskopik ultrasonografi (EndoUSG) yardımcı olabilir. Uzak metastazlarını değerlendirmek için de göğüs ve karın tomografisi ve PET CT gerekli olabilir. Epidemiyoloji

• Dağılımı coğrafi özellik gösterir (Asya ülkeleri ve afrikada sık)
• Tüm gastrointestinal sistem tümörlerinin yaklaşık % 5’ini oluşturur.
• En sık 60’ lı yaşlarda görülür
• Erkeklerde 3-5 kat daha fazla görülür.
• Ömür boyu özofagus kanseri gelişme riski erkeklerde % 0.8 kadınlarda % 0.3
• Adenokarsinom batı toplumlarında daha sık görülür
• Squamoz hücreli kanser gelişmekte olan ülkelerde daha sık

Etyoloji: Adenokarsinom: Risk faktörleri:

• Reflü hastalığı
• Barrett özofagus
• Şişmanlık
• Sigara
• Akalazya

Lokalizasyon: Çoğunlukla özofagusun alt 1/3’ünde Squamoz hücreli karsinom (SHK): Risk faktörleri:

• Sigara
• Alkol
• Sıcak yiyecek-içecek,
• Taze meyve ve sebzeyi az tüketmek
• Akalazya
• Radyoterapi
• Nitrozaminler
• Koroziv özofajit
• Tylosis
• Plummer-Vinson Sendromu

Lokalizasyon: Çoğunlukla üst 2/3 de Klinik: Özofagus kanseri sessiz bir hastalıktır ve genellikle ileri evrede semptomatik hale gelir. Erken evre: Genellikle asemptomatiktir. Bazen yutma güçlüğü ve retrosternal ağrı olabilir. İleri evre:

• Progresif disfaji (önce katılara daha sonra sıvı gıdalar karşı disfaji)
• Odinofaji
• Retrosternal ağrı
• Kilo kaybı
• Anemi
• Regürjitasyon
• Aspirasyon
• Hematemez-melena
• Ses kısıklığı görülebilir

Tanı: Özofagogastroduodenoskopi: İlk önce yapılması gereken işlemdir. Tümörün doğrudan görülerek patolojik değerlendirme için biyopsi alınmasına olanak sağlar. Tümörün yeri, ne kadar uzunlukta olduğu, daralmanın derecesi gibi özellikler değerlendirilir. Baryumlu özofagogastroduodenografi: Özofagustaki darlık, üzerindeki dilatasyon (genişleme) ve asimetrik düzensiz sınırlar (elma yeniği manzarası) tümör için kuşkulu bulgulardır.Ancak bu inceleme malignitenin doğrulanmasını ya da evrelendirilmesini sağlayamaz. Endoskopinin uygulanamadığı ya da trakeoözofageal fistül varlığında denenebilir.

Evreleme: Tümörün organda tuttuğu katları ve yayılımının belirlenmesidir. Bunu belirlemek için transözofageal endoskopik ultrasonografi, göğüs ve karın  BT ya / ya da PET CT, gerektiğinde bronkoskopi ve laparoskopi yapılır.  Evrelemede TNM Tümör, Lenf Nodu, Metastaz) sistemi kullanılır. Hastalığın evresini belirleyen kriterler organın  duvarında hangi tabakaları tuttuğu (Şekil 1), lenf nodlarına yayılımı ve uzak organlara yayılımı göz önüne alınır (Tablo 1).

Tedavi:

Hastalığın küratif (kesin tedavi) tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavi ancak olguların % 50’sine uygulanabilir. Cerrahi tedavinin mortalite (ölüm) oranı % 2-10 arasındadır. Cerrahi tedavi uygulanamayan hastalarda palyatif tedavi (şikayetleri gidermeye yönelik) ve onkolojik tedavi seçenekleri uygulanabilir. Hastalığın evresine göre uygulanacak tedavi şekilleri farklılıklar gösterir (Tablo II)

Cerrahi tedavi: Cerrahi tedavi açık cerrahi ya da laparoskopik-torakoskopik cerrahi şeklinde uygulanabilir

Açık cerrahi seçenekleri: Torakoabdominal ya da transhiatal özefajiektomi şeklinde gerçekleştirilebilir. Torakoabdomina ameliyatlarda hem karın hem de göğüs boşluğu açılarak ameliyat gerçekleştirilir. Transhiatal ameliyatta ise sadece karın açılarak özofagusun göğüs boşluğundaki kısmı el ile serbestleştirilerek özofajiektomi yapılır. Sonrasında mide tüp haline getirilerek boyunda özofagus ile anastomoz yapılır.

Laparoskopik-Torakoskopik Özefajiektomi: Göğüs boşluğundan kamera sistemi ile girilerek özofagus serbestleştirilir. Daha sonra karın boşluğundan laparoskopik sistemle mide serbestleştirilip tüp haline getirilerek boyunda özofagus ile anastomoz yapılır. Cerrahi tedavi sonrası hastalığın evresine göre onkolojik tedavi gerekli olabilir. Ameliyat sonrası ortalama yaşam süreleri hastalığın evresine göre değişmektedir (Tablo III).