Reflü astalığının Tanısında Ayaktan 24 Saatlik Özofageal pH Monitorizasyonu
Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) toplumun yaklaşık % 20 sinde görülen ve yaşam kalitesini bozan bir hastalıktır. Fizyolojik nedenleri arasında en önemlileri geçici alt özofagus sfinkter gevşemelerinin sayısndaki artış, etkisiz özofagus motilitesi ve azalmış alt özofagus sfinkter tonusudur. GÖRH için risk faktörleri ise obezite,mide fıtığı, östrojen, nitratlar, antikolinerjik ilaçlar ve sigara kullanımıdır(1,2).
GÖRH tanısında ki en önemli kriterler hastalığın oluşturduğu retrosternal yanma (heatburn) ve gıdaların ağza gelmesi (regürjitasyon) gibi şikayetlerdir. Bu yakınmaları olan hastada ilk yapılacak işlem endoskopidir. Endoskopide özofajit ve Barrett gibi değişiklikler tespit edilirse GÖRH tanısı rahatlıkla konulabilir. Ancak GÖRH yakınmaları olmasına rağmen endoskopik bulguları olmayan yani non erozif reflü hastalarında tanı için “altın standart” teknik ayaktan 24 saatlik özofagus pH monitorizasyonudur.
Ayaktan24 Saatlik özofagus pH monitörizasyonu;
Burundan takılan yaklaşık 1 mm çapında bir kateterle yemek borusuna mideden geri kaçan asidin gösterilmesidir. Reflü ataklarının fiziksel aktivite, yemek, göğüs ağrısı, göğüs kemiği arkasındaki yanma ile ilişkisi araştırılmasını sağlayan bir tekniktir.
Ayaktan 24 saatlik özofagus pH monitorizasyonu Endikasyonları (3)
» Reflü şikayetleri olan ancak endoskopide reflü bulgularına rastlanmayan hastalarda
» Reflü ameliyatı sonrası nüks olduğu düşünülen hastalarda
» Tedaviye dirençli, normal ya da şüpheli endoskopik bulgu ve reflü semptomları olan hastalarda
» Kardiyak olmadığı gösterilmiş göğüs ağrısı olan hastalarda
» Dört haftalık antireflü ilaç tedavisine karşın Üst solunum yallarıyla ilgili şikayetleri (larenjit, farenjit, kronik öksürük) devam eden hastalarda
» Yetişkinde ortaya çıkan, nonallerjik astımın gastroözofageal reflüyle ilişkisinin araştıılması
Teknik:
Genellikle kullanılmakta olan çift sensörlü pH kateteridir. Bu yaklaşık 1 mm çapında ucunda ve 10. Cm de iki adet sensörü bulunan bir kateterdir. Burundan yemek borusu içerisine gönderilir ve ilk sensör alt özofaustaki kapakçığın yaklaşık 5 cm üzerinde ikinci sensör de 15 cm üzerinde olacak şekilde yerleştirilir. İlk noktadaki ölçümle GÖR, ikinci noktadaki ölçümle de Laringofaringeal reflü değerlendirilir. Bu iki noktadan pH’nın 4’ün altına olduğu süre ve sayısının ölçüm yapılır. Bu ölçümler 24 saat boyunca yapılarak kayıt edilir. Kateterin diğer ucu yaklaşık walkmen büyüklüğnde olan digitrapper denilen kayıt cihazına bağlanır. Kayıt edilen bilgiler bilgisayarda özel programı aracılığıyla değerlendirilir. Bu değerlendirmede özellikle toplam pH skoru (DeMeester skoru normali 14.7 ve altı), pH’nın 4’ün altında olduğu zaman yüzdesi, en uzun asid reflü süresi ve epizodu sayısına dikkat edilir. Ayrıca semptomların asit reflüsüyle çakışıp çakışmadığı da görülür.
Uygulama:
Uygulama hastaneye yatmayı gerektirmemektedir. Ayaktan uygulanmaktadır.
Testten önce
Mide asit salgısını baskılayan ilaçlar veya antiasitler ( Famodin, Ranitab, Gastrosidin, Zantac, Axid, Omeprol, Ogastro, Lansor, Panthec, v.b., antiasitler ise Talcid, Rennie, Kompensan, Gaviscon, Mucain v.b. ) testten 1 hafta önce kesilmelidir.
Kateterin yerleştirilmesi:
Hastanın boğazı lokal anestezik sprey sıkılarak uyuşturulur. Kateter burundan sokulup yutkunma eşliğinde boğazdan geçirilerek yemek borusu içerisinde ilerletilir. Bu arada işlemi kolaylaştırmak için birkaç yudum su içirtilebilir. Kateterin sensörleri uygun mesafelere yerleştirildikten sonra buruna tespit edilerek diğer ucu kayıt cihazına bağlanır. Başlangıçta burun ve boğazda bir rahatsızlık hissedilse de kısa sürede buna alışılır.
Test Sırasında:
Kayıt cihazı iki adet pille çalışmaktadır. İşlem süresince piller çıkartılmamalı ve aletin kateterle bağlantısı kesilmemelidir. Kateter takıldıktan sonra ani refleks ve dikkat gerektiren işler dışında günlük yaşantıya devam edebilir. Günlük yaşam sırasındaki değişikliklerin kaydı daha önemli bilgiler verir. Cihaz üzerindeki düğmeleri kullanarak hasta günlük yaşamdaki aktivitelerini (yatmak, yemek yemek, içmek gibi) ve rahatsızlıklarını (göğüste yanma ve ağrı, regürjitasyon gibi) kayıt etmelidir. İnceleme sırasında bunların asit reflüsüyle ilişkisi değerlendirilecektir.
Değerlendirme:
Özofagus içerisindeki kateter yaklaşık 6-8 saniyede bir değerlendirme yapmaktadır. Bu da 24 saat içerisinde yaklaşık 14.400 sonuç demektir. Bu bilgileri değerlendirmek için birçok analiz yöntemi önerilmiştir. Orijinal skorlama sistemi ölçülen aşağıdaki 6 değişkeni değerlendirerek Johnson ve DeMeester tarafında gerçekleştirilmiştir.
1.pH’nın 4’ün altında olduğu zaman yüzdesi
2.Ayakta durur pozisyonda pH’nın 4’ün altında olduğu zaman yüzdesi
3.Uzanır pozisyonda pH’nın 4’ün altında olduğu zaman yüzdesi
4.Asit reflü epizod sayısı
5.pH’nın 4’ün altında olduğu 5 dk dan uzun epizod sayısı
6.En uzun tek asid epizod süresi
Bu değişkenlerden her birinin normal değerlerinden sapmaya göre oluşturulan formül ile sonuçlar değerlendirilmektedir (4). Ancak günümüzde fizyolojik ve patolojik reflüyü ayırmak için pH’nın 4’ün altında olduğu zaman yüzdesi (özofagusun aside maruz kalma süresi) kriter olarak kabul görmüştür. Deemester skorunun 14.7 nin üzerinde olması patolojik reflü göstergesi olarak kabul edilmektedir.
Kaynaklar:
1.Kahrilas PJ.Gastroesophageal reflux disease. New Engl J Med. 2008;359:1700-1707
2.Lacy BE, , Weiser K, Chertoff J,et al.The Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Med, 2010;123: 583-592,
3.American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines on the use of esophageal pH Recording . Gastroenterology 1996;110:1981–1996
4.Johnson LF, DeMeester TR. Development of the 24-hour intra-esophageal pH monitoring composite scoring system. J Clin Gastroenterol 1986;8(Suppl 1):52–58.
