Reflü Hastalığının Özofagus Dışı Etkileri

Reflü Hastalığının Özofagus Dışı Etkileri

Mide ve duodenum içeriğindeki asit, pepsin , diğer sindirim enzimleri ve safranın özofagusa geri kaçması gastroözofageal reflü (GÖR) olarak adlandırılır. Reflü sağlıklı insanlarda da görülebilir. Ancak gastrik içeriğin yemek borusuna geri kaçması hastada birtakım şikayetler neden oluyorsa bu durum gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) olarak tanımlanır (1). Özofagus mukozasının gastrik içeriğe uzun süre maruz kalması sonucu özofajit ve ülserasyonlar gelişebilir.

GÖRH sıklıkla göğüsde yanma (heartburn) ve mide içeriğinin ağza gelmesi (regurjitasyon) gibi tipik şikayetlere neden olur. Bunun yanında reflü hastaların yaklaşık % 40’ında yemek borusundaki hasarla doğrudan ilişkisi olmayan şikayet ve bulgular da ortaya çıkabilir. Böylesi durumlar GÖRH’nın özofagus dışı etkileri (atipik etkileri-sendromları) olarak isimlendirilir. GÖRH’nın özofagus dışındaki bu etkileri genellikle solunumsal, nazofaringeal ve kardiyak semptomlara neden olur (tablo 1) (2-3). Yapılan deneysel çalışmalar hem midede hem de duodenum içeriğinde bulunan zararlı maddelerin ciddi laringeal hasara neden olabileceği gösterilmiştir (4). Midedeki asit ya da pepsin reflü özofajitteki hasarın nedenidir. Ancak asit olmasa bile tripsin, konjuge ve ankonjuge safra asitleri de histolojik değişikliklere neden olabilmektedir (5). Asit özellikte olmayan bu içeriğin reflü olması da semtom ve doku hasarı oluşturabilmektedir ve bunların etkisi reflü tedevisinde kullanılan klasik ilaçlarla tam olarak ortadan kaldırılamamaktadır.

GÖR yemek borusu dışındaki bu etkilerini oluşması iki şekilde açıklanmaktadır
1-Doğrudan etki: Yemek borusuna reflü olan içerik bazen distal özofagusa kadar bazı hastalarda da daha yukarıya larinks ve farinkse (laringofaringeal reflü-LFR) kadar ulaşabilir (6). Laringofaringeal reflü de aspire edilen mide ve duodenum içeriğinin larinks ve üst bronşial sistem ile doğrudan teması lokal irritasyon oluşturarak öksürüğe neden olabilmektedir (7,8).

2-Dolaylı etki:Özofagusun alt kısmındaki vagus sinirinin afferent nöronlarının uyarılması sonucu kalp nedenli olmayan göğüs ağrıları yanında vagus sinirinin aracılık ettiği bronkospazm ve astım ortaya çıkabilmektedir. ( 9)

Nazofaringeal Semptomlar:
Kronik farenjit; farinksin birkaç haftadan fazla süren iltihaplanmasıdır. Ses kısıklığı olan hastaların % 10 unda, kronik faranjit, boğaz ağrısı ve boğazda yanma olan hasatların % 60’ından fazlasında, boğazında kitle-takıntı olan hastaların % 25-50’sinde neden reflü hastalığı olarak tespit edilmektedir. LFR’nün neden olabileceği semptomlar Bu hastalada çoğunlukla endoskopi ve 24 saatlik pH monitorizasyonu normaldir (10). Nazofaringeal semptomları olan, endoskopi ve 24 saatlik pH monitorizasyonu normal olan ya da klasik reflü ilaçlarına karşın semptomları devam eden hastalarda nonasit reflünün saptanabilmesi için impedans monitorizasyonu gerekli olabilir. Tüm bunlara karşın LFR nün tanısında bir “altın test” henüz yoktur. Bu hastalarda laringofaringeal reflü tanısı laringoskoik muayenede tespit edilen bulgulara göre konulur. Reflünün neden olduğu laringofaringeal değişikliklerin bir çoğu sağlıklı kişilerde de görülebilir ancak reflüdeki bulgular daha kronik seyretme eğilimindedir. Ayrıca bu değişikliklerin bir çoğu sigara, alkol, postnazal akıntı, viral hastalıklar, sesin fazla kullanılması ve çevresel alerjenler nedeniyle de oluşmaktadır (3). Tüm bu nedenlerle de kalsik reflü tedavisinin bu hastalarda semptomları tamamen düzelttiğini gösterir çalışmalar tıbbi literatürde fazla sayıda yer alamamıştır.
Sigara içmeyen, akciğer filimi normal olan ve anjiotensin convertin enzim (ACE) inhibitörleri kullanmayan hastalarda ortaya çıkan öksürüğün dört ana nedeni, postnazal akıntı sendromu, astım, GÖRH ya da kronik bronşittir. Kronik öksürüğü olan hastaların % 90’ından fazlasında öksürük bu dört nedenden birine bağlıdır (11). GÖR’ye bağlı öksürüğü olan hastaların % 75’inden fazlasında yanma ve regürjitasyon gibi klasik reflü semptomları yoktur. Öksürüğü GÖR ile ilişkili olan hastalarda öksürük daha çok gündüz, ayakta pozisyonda, konuşma ve yemek yeme sırasında ortaya çıkar

Reflüye Bağlı Astım:
Astım son yıllarda görülme sıklığı artan bir hastalıktır. Toplumun %5 ila 10 ‘u bu hastalıktan etkilenmektedir. Reflü hastalığı ile astım arasında güçlü bir ilişki vardır. Yetişkin astımlıların % 80’inden fazlasında patolojik gastroözofageal reflü tespit edilmiştir (12). Reflüye bağlı astım ya vagus sinirinin uyarılması ya da yukarıda anlatıldığı gibi mide ve duodenum içeriğinin aspirasyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Astımın şiddetlenmesi nedeniyle oluşan negatif göğüs içi basınç ve astım tedavisinde kullanılan ilaçlar (teofilin ve beta-agonistler ve steroidler) alt özofagus sfinkter basıncını düşürerek reflünün artmasına neden olur. Yemekten sonra şikayeti artan astım hastaları ve klasik astım ilaçlarını kullanmalarına karşın şikayetleri devam eden hastalar GÖR açısından değerlendirilmelidir. Astımlı hastaların % 35’inde klasik reflü semptomları görülmez . Bu hastalarda 24 saatlik pH ya da impedans /pH monitorizasyonu yapılırsa tanıya yardımcı olabilir (13). Ayrıca astıma ait şikayetlerinin başlamasından önce göğüste yanma ve regürjitasyonu olan hastalarda da neden reflü olabilir.

Reflüye Bağlı Göğüs Ağrısı:
Nonkardiyak göğüs ağrısı kalp problemi olmayan hastaların sternum arkasında tekrarlayan anjinaya benzer ağrı hisetmesidir . GÖR nonkardiyak göğüs ağrısının altında yatan en önemli neden olarak kabul edilir. Özofagus nedenli ve kadiyak göğüs ağrısının birbirinden ayırd edilmesi zordur. İkisindeki ağrı da aynı şekilde tarif edilir (yanma basınç hissi, ekzersiz sırasında olması gibi) ve benzer tedaviyle ikisi de düzelir (nitrogliserin tedavisi gibi) . Yemek sonrası saatlerce süren, retrosternal olup göğse yayılmayan, antiasit ile düzelen ve uyku düzenini bozan göğüs ağrısı daha çok GÖR ye bağlı ağrı olarak tanı alır (14-15).
Bazı özofagus motilite hastalıklarında da nonkardiyak göğüs ağrısı görülebilir. Eğer nonkardiyak göğüs ağrısı olan hastada klasik reflü ilaçları kullanılmasına karşın ağrı devam ediyorsa özofagus motilite bozuklukları açısından değerlendirilmelidir.
Kardiyak hastalık yok ancak yanma ve regürjitasyon gibi klasik reflü semptomları varsa tanı daha kolaydır. Reflüye bağlı göğüs ağrısı olan hastaların % 83’ünden fazlasında bu semptomlar vardır (16).
Tablo 1. GÖRH nın Özofagus Dışı Atipik Etkileri

Sonuç:
Gastroözofageal reflü hastalığı sıklıkla yanma ve regürjitasyonla kendini gösteren bir hastalıktır. Ancak bir takım çok iyi bilinmeyeb mekanizmalarla GÖR hastalarının bir kısmında diş çürümeleri, larenjit,astım, öksürük, ya da kalple ilgili olmayan göğüs ağrısı gibi özofagus dışı semptomlarla kendini gösterebilir. Reflü tanısında kullanılan testlerin çoğu reflü ile bu semptomlar arasında doğrudan bir ilişki kurduracak derecede yardımcı olmamaktadırlar. Eğer klasik reflü tedavisinde kullanılan ilaçlarla bu şikayetler düzeliyorsa reflü ile ekstraözofageal semptomlar arasında dolaylı tanısal bir ilişki kurulabilmektedir. Eğer bu ilaçlarla da düzelme sağlanamıyorsa o zaman nonasit ya da zayıf asit reflüsü tanısını koymak için özofageal impedans/pH monitorizasyonu gerekli olur. Reflüye bağlı özofagus dışı semptomlar oluşmuş ve uzun süre ilaç kullanmak istemeyen hastaların tedavisinde en iyi alternatif cerrahi fundoplikasyondur.

Kaynaklar:
1.Katz PO.Gastroesophageal reflux disease and extraesophageal disease. Rev Gastroenterol Disord 2005;5 Suppl 2:S31-S38
2.Bresci G, Sacco R. Pulmonary or otolaryngologic extraesophageal manifestations in patients with gastroesophageal reflux disease Worl J gastrointest Endosc. 2010;16:47-49
3.Heidelbaugh JJ, Gill AS, Harrison RV,Nostrant T. Atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. Am Famil Phys 2008;78:484-488
4.Moore JM, Vaezi MF;Extraesophageal manifestations of gastroesophageal refluxn disease: real or imagined? Curr Opin Gastroenterol 2010;26:389–394
5.Adhami T, Goldblum JR, Richter JE, et al. The role of gastric and duodenal agents in the laryngeal injury: an experimental canine model. Am J Gastroenterol 2004; 99:2098–2106.
6.Koufman JA The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease Laryngoscope 1991;101:1-78
7.Shaker R. Protective mechanism against supraesophageal GERD. J Clin Gastroenterol. 2000;30:(3Suppl) S3-S8
8.Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI et al: Laryngeal sings and symptoms of GERD: a critical assesment of cause and effect association. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:333-344.
9.Yuksel ES. Vaezi MF: Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: cough, asthma,laryngitis, chest pain Swiss Med Wkly. 2012;142:1-8
10.Vaezi MF. gastroesophageal reflux disease and larynx. J Clinical Gastroenterol 2003;36: 198-203.
11.Baldi F, Cappiello R, Cavoli C, Ghersi S, Torresan F, Roda E. Proton pump inhibitor treatment of patients with gastroesophageal reflux-relate chronic cough: a comparison between two different daily doses of lansoprazole. World J Gastroenterol. 2006;12:82–8.
12.Ing AJ, Ngu MC,Breslin AB. Phatogenesis of chronic persistent cough associated with gastro-esophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994;2098-2106.
13.Kiljander TO, Salomaa ER, Hietanen EK, Terho EO. Gastroesophagea reflux in asthmatics: A double-blind, placebo-controlled crossover study with omeprazole. Chest. 1999;116:1257–64.
14.Fass R, Navarro-Rodriguez T. Noncardiac chest pain. J Clin Gastroenterol. 2008;42:636–46.
15.Fang J, Bjorkman D. A critical approach to noncardiac chest pain: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Am J Gastroenterol. 2001;96:958–68.
16.Davies HA, Jones DB, Rhodes J, Newcombe RG. Angina-like esophageal pain: differentiation from cardiac pain by history. J Clin Gastroenterol. 1985;7(6):477–81.