Kolon polibi tanısı alan hastanın kafasında polip nedir, önemi nedir, kanser anlamına gelir mi, kanser gelişebilir mi, ameliyat gerektirir mi gibi bir sürü soru oluşacağı açıktır. Bu yazıda bu sorulara mümkün olduğunca yanıt vermeye çalışılacaktır.
Polip: Kolon ve rektumun iç yüzünü kaplayan mukozadan gelişip lümene doğru çıkıntı yapan dokulardır.
Büyüklüklerine göre dimünitif (5 mm’den küçük), küçük (6-9 mm) ya da büyük (10 mm’den büyük) olarak değerlendirilirler. Görünümlerine göre de saplı (pedinküle) ya da sapsız (sesil) olabilirler. Görülme sıklığı yaşla artmaktadır. Yetişkinlerde ortalama % 15-20 civarında, 50 yaş üzerindeki bireylerde de ortalama olarak % 30 oranında rastlanmaktadır. Çocuklarda ortalama % 6 oranında ve genellikle genetik hastalıklarda rastlanır. Alt gastrointestinal sistem kanaması olan çocuklarda ise % 12 oranında kanama poliplere bağlıdır. Polipler genellikle herhangi bir rahatsızlığa neden olmazlar. Ancak bazıları ülsere olup kanayabilirler, bazılarında ise sümüksü bir akıntı olabilir. Rektumda olurlarsa sürekli ıkınma hissine neden olabilirler. Çok büyüdükleri de kalın barsak tıkanıklığına da neden olabilmektedir. Kolon kanserlerinin % 95’ i poliplerden gelişmektedir.
Kolon da bulunan poliplerin bazılarında (adenomlar) kanserleşme potansiyeli varken diğerlerinde (hiperplastik ve inflamatuvar) kanserleşme şansı neredeyse hiç yoktur.
Kolon poliplerinin bazı özellikleri vardır.
- Kolon polibi sıktır ve yetişkinllerin % 30-50 sinde görülebilir
- Tüm polipler kanserleşmez
- Bir polipten kanser gelişebilmesi ortalama 10 yıl sürer
Bir kişinin kolonunda polip tespit edildiğinde ne yapılması gerektiğine polibin sayısı, tipi, büyüklüğü ve bulunduğu yere göre karar verilir. Polipler histolojik özelliklerine göre sınıflandırılırlar.
Adenomatöz polipler: Kolonda en sık görülen neoplastik poliplerdir (yaklaşık % 70’i). İleri yaş adenomatöz polip gelişmesi için bir risk faktörüdür. Adenomatöz poliplerin sayı ve histolojisinden bağımsız olarak yaşla birlikte yüksek dereceli displazi gelişimi de artar. Kolorektal kanser tarama çalışmalarında 50’li yaşlarda adenom prevalansı yaklaşık % 25-30 civarındadır. Erkeklerde daha sık görülürler. Adenomatöz poliplerin sadece küçük bir kısmı (% 5 ya da daha azı) 7-10 yılda kanserleşme gösterir. Kanserleşme riski ileri adenomlarda (Yüksek dereceli displazi, 10 mm’den büyük ve villöz komponent içeren adenomlarda) daha yüksektir. Tanı sırasında adenomlu hastaların % 5-7 sinde yüksek dereceli displazi ve % 3-5 inde de invaziv karsinoma tespit edilebilir.
Adenomatöz polip tespit edilen kişilerin belirli aralıklarla kolonoskopi yaptırması yani takibi gereklidir. Bu kişilerde zaman içinde yeni polipler çıkabilir ve bunların da çıkarılması gerekir.
Serrated polipler: Mikroskopik olarak hiperplastik polip özelliklerine sahip olmalarına karşın hücresel düzeyde kanserleşme riski (atipi) gösterebilmektedirler.
Sesil serrated polip: Sık görülür ve genellikle proksimal (sağ) kolondadırlar. Eğer displastik değilse kanser gelişme riski düşük ama displastik iseler kanser gelişme riskleri yüksektir.
Klasik serrated polip:Daha az görülürler ve genellikle distal (sol) kolonda daha sıktırlar. Kanser gelişme riski bunlarda daha fazladır.
Hiperplastik polipler: Kolondaki en sık nonneoplastik poliplerdir. Bunlar genellikle küçük nodül ya da polipoid görünümde lezyonlardır. Tipik olarak rektosigmoid bölgede lokalize ve 5 mm den küçük lezyonlardır. Hiperplastik polipler normal yapı ve proliferatif özellikte serrated poliplerdir. Normal hücresel komponentlerden oluşurlar ve displazi göstermeyen serrated bir yapıya sahiptirler. Kanser gelişme riski bunlarda çok düşüktür.
Hamartömatöz polipler: Normalde o bölgede bulunan dokuların disorganize kitleler oluşturmasıdır. Çocuklukta sıktır.
Juvenil Polipler: En sık rektosigmoid bölgede görülürler ve malignite gelişme riskleri yoktur. Juvenil polipozis sendromu otozomal dominat bir durumdur ve gastrointestinal sistemde çok sayıda hamartömatöz polip bulunur. Bu hastalarda kolon ve mide kanseri riski artmıştır.
Peutz-Jeghers Sendromu: Polipler glandüler epitelin hamartomatöz lezyonudur. Polipler genellikle iyi huyludur fakat gittikçe büyüyebilirler, şikayetlere neden olabilirler ve malign dönüşüm gösterebilirler. Peutz-Jeghers sendromlu kişilerde hem gastrointestinal (mide, ince barsak, kolon ve pankreas) hem de gastrointestinal sistem dışı kanser riski artmıştır.
Cronkhite-Canada sendromu: Nadir alopezi, deri hiperpigmentasyonu, gastrointestinal polipler ve tırnak atrofisiyle birlikte ishal, kilo kaybı ve karın ağrısı karakterize nonfamiliyal bir hastalıktır. Polipler hamartomatözdür ve neoplastik özellikleri yoktur.
İnflamatuvar pseudoplipler: İnflamatuvar bağırsak hastalığında, ülserler arasındaki sağlam doku adacıklarıdır. Kanser gelişme riski taşımazlar. Ancak Crohn ya da ülseratif kolit gibi inflamatuvar barsak hastalıkları zemininde geliştiklerinde kanser riski taşıyabilirler.
Genetik:
Kolon Polibinin nedenleri:
Endüstrileşmeyle birlikte kolon kanseri oluşma riskinde dikkat çeken bir artış olmuştur. Kadın ve erkeklerde sık görülen poliplerin gelişiminde beslenme alışkanlıklarının ve çevresel faktörlerin etkisinin olduğu iyi bilinmektedir.
Yaşam tarzı:Gerçek nedeni tam olarak anlaşılamamasına karşın kolon polibi gelişimindeki yaşam tarzıyla ilgili risk faktörleri şunlardır.
- Yüksek yağlı diyet
- Aşırı kırmızı et tüketme
- Liften fakir diyet
- Sigara
- Şişmanlık
- Hareketsizlik
Diger yandan aspirin ve diğer antiinflamatuvar ilaçların kullanılması ve kalsiyumdan zengin diyetin kolon kanseri gelişimine karşı koruyucu bir etkisi vardır.
Yaş:Kolorektal ve polip 40 yaşın altında nadir görülür. Kolon polibi görülen olguların % 90’ı 50 yaşın üzerindedir ve erkeklerde kadınlardan biraz daha fazla görülmektedir. Bu nedenle kolon kanseri taraması her iki cinste de 50 yaşında başlaması gereklidir
Aile öyküsü ve genetik:Polipler ve kolon kanserleri bazı ailelerde daha sık görülmektedir ve bu da genetik faktörlerin kanser gelişiminde önemli olduğunu düşündürmektedir. Adenomatöz polipozis koli (APC) ya da uyumsuz tamir genleri (MLH1) gibi tümör süpresör genlerinin inaktivasyonu, poliplerin kansere dönüşmesine neden olur.
Aile içinde polip ya da kolon kanseri öyküsü varsa, özellikle kanser erken yaşlarda , birinci derece yakınlarda ya da birden fazla aile üyesinde görülmüşse bir uzmanla konunun değerlendirilmesi gerekir. Ailesinde kolon kanseri ya da polip öyküsü olan bireylerde kolon kanseri taraması genel bir kural olarak erken yaşta başlar.
Nadir görülen bazı genetik hastalıklar erişkinlerde nispeten daha erken yaşlarda yüksek oranda kolon kanseri gelişimine neden olabilirler. Familiyal adenomatöz polipozis ve MYH – polipozis (MAP) kolonda çok sayıda polipe neden olur. Bu hastalık da FAP’a benzer bir hastalıktır. Genç yaştaki hastalarda çok sayıda kalın bağırsak polipi görülmektedir. Hastalığa MYH geninde meydana gelen mutasyon yol açmaktadır ve kalın bağırsak kanseri gelişebilmektedir. Bir diğeri de herediter nonpolipozis kolon kanseri ya da Lynch Sendromudur. Kolon kanser riski artmış olmasına karşın fbu büyük ya da çok sayıda poliplerle ilişkili değildir.
Kolon polipi tanısı: Kolon polipleri genellikle semptom (şikayet) oluşturmadıkları için ya başka nedenlerle yapılan incelemelerde tesadüfi bulgu oalarak ya da riskli hastalarda tarama testi olarak yapılan kolonoskopi sırasında tespit edilirler. Dışkıda gizli kan testi ya da baryumlu kolon grafisi ile de tespit edilebilirler. Kolonun değerlendirilmesi için en iyi yöntem kolonoskopidir. Kolonoskopi sırasında tespit edilen polipler çıkarılabilir ya da biyopsi alınabilir. Kolonoskopi aynı zamanda takip edilmesi gereken hastaların izlenmesinde seçilebilecek en iyi yöntemdir.
Tedavi: Kolon kanseri büyük oranda kolondaki poliplerden gelişmektedir. Yukarda saydığımız tetkiklerle sadece polip olduğunu gösterir. Kanser gelişme riski olan polipleri bu incelemelerle ayırmak pek mümkün değildir. Bu nedenle bu yöntemle tespit edilen tüm poliplerin çıkarılıp patolojik olarak incelenerek riskin belirlenmesi gerekmektedir. Polipler çıkarılmasında hangi yöntemin kullanılacağını belirleyen en önemli özellikleri şekilleri, büyüklükleri ve sayılarıdır. Küçük polipler ve özellikle saplı polipler polipektomi dediğimiz yöntemle çıkarılabilmektedirler
Polipektomi: Çok küçük polipler kolonoskopi sırasında biyopsi şeklinde çıkarılabilirken daha büyük olanlar kement benzeri bir alet kullanılarak çıkarılmaktadır. Çıkarılan her bir polip ayrı ayrı kaplarda patolojik inceleme için laboratuvara gönderilmelidir. Kolonoskopide tespit edilen çok büyük polipler aynı işlem sırasında ya da farklı bir seansta farklı endoskopik işlemlere çıkarılabilirler. Gerek büyüklükleri gerek sayıları ve gerekse yerleri nedeniyle endoskopik yöntemlerle çıkarılması mümkün olmayan bazı poliplerin çıkarılması için ameliyat gerekli olabilmektedir.
Kolon polipleri çıkarıldıktan sonra kolonun başka bir bölgesinde yeni polipler oluşabildiği gibi çok nadiren çıkarıldığı yer de de yeni bir polip oluşabilir. Ayrıca yaşın ilerlemesiyle de birlikte bu risk daha da artar. Bu nedenle kolonunda polip tespit edilen hastalarda yeni polip gelişimi açısından riski belirlenmeli ve buna göre takip programına alınmalıdırlar.
Takip: Hastada ileri kanser riskinin değerlendirilmesi kolorektal kanser taramasında önemlidir.
Düşük risikli adenom:10 mm’den küçük bir ya da iki tübüler adenom olması
Yüksek riskli adenom: Aşağıdakilerden biri olduğunda söz konusudur.
- Üç ya da daha fazla adenom
- İleri adenom
- 10 mm’den büyük tübüler adenom
- Villöz histoloji ya da yüksek dereceli displazi
Adenomların histolojisi, sayısı ve büyüklüğü yeni polip ve kanser gelişimi için risk faktörüdür.
Histoloji: Yüksek dereceli displazi ya da invaziv kanser olan, % 25’in üzerinde villöz komponente sahip olan adenomlar metakron kolorektal kanser için risk faktörüdür
Polip sayısı: Kolonoskopideki adenomatöz polip sayısı ömür boyu kümülatif metakron kolorektal kanser için en tutarlı risk faktörüdür. Başlangç kolonoskopide tespit edilen adenomatöz polip sayısı 1, 2, 3, 4 ve 5’den çok ise metakron adenomatöz polip riski sırasıyla %9, %13, %15, %20 ve % 24 dür. Aynı şekilde metakron kolorektal kanser riskide ileri adenomların sayısı ile birlikte artmaktadır.
Polip Büyüklüğü: İleri neoplazm riski adenom büyüklüğüyle birlikte artmaktadır.Başlangıçta 5 mm den küçük, 10-19 mm arası ve 20 mm’den büyük adenoma sahip hastalarda ileri neoplazi gelişme riskisırasıyla %8, %16 ve % 19 olarak tespit edilmiştir.
Düşük riskli adenomlarda takip: Başlangıç endoskopisinde bir ya da iki adet 10 mm den küçük tübüler adenom saptanmışsa tarama kolonoskopisi 5-10 yıl içinde yapılmalıdır. Sonraki tarama endoskopisinin süresi ilk tarama endoskopisindeki bulgulara göre belirlenmelidir.
- İlk tarama endoskopisinde adenom bulunmazsa sonraki endoskopi 10 yıl sonra
- İlk tarama endoskopisinde düşük riskli adenoma varsa sonraki kolonoskopi 5 yıl içinde yapılmalı
- İlk tarama endoskopisinde yüksek riskli adenom bulunursa sonraki endoskopi 3 yıl içinde yapılmalı.
Yüksek riskli adenomlar: Herhangi bir muayenede yüksek riskli adenom olan hastalar tarama için kısa aralıklarda değerlendirilmelidir.
- İlk tarama: Kolonoskopide ileri adenoması olan (10 mm’den büyük, villöz histoloji ya da yüksek dereceli displazi) ya da 3 ile 10 arasında adenomu olan bireyler ilk tarama endoskopisi 3 yıl içinde olmalıdır. Kolonoskopide 10’dan fazla adenom tespit edilen hastalar herediter kolorektal kanser sendromu açısından değerlendirilmeli ve tarama kolonoskopisi üç yıldan daha kısa olmalıdır.
- Sonraki tarama: Sonraki taramaların süresi ilk tarama muayenesindeki kolonoskopi bulgularına göre belirlenir.
- İlk tarama kolonoskopisinde adenoma yoksa sonraki tarama kolonoskopisi 5 yıl içinde yapılmalıdır. Herhangi bir muayenede yüksek riskli adenoma bulunan hastalar riskli olarak değerlendirilmeli ve tüm tarama kolonoskopileri için takip aralığı kısa olmalıdır.
- Düşük riskli adenoma tespit edilirse sonraki tarama kolonoskopisi 5 yıl içinde yapılmalıdır
- Yüksek riskli adenoma bulunmuş ise sonraki tarama endoskopisi 3 yıl içinde yapılmalıdır.
