İnsizyonel herni

Karın duvarında kesi oluşturularak yapılan karın ameliyatlarından sonra bu kesi yerinden oluşan fıtıklardır. Bunlara insizyonel herni  (fıtık) ya da kesi yeri fıtığı ismi verilir. Karın duvarı kesilerinin yaklaşık % 10’unda ortaya çıkabilen bir komplikasyondur. Kesi yeri fıtıklarının oluşmasında esas neden yapılan kesi nedeniyle karın duvarı fasyasındaki zayıflamadır. Bu zayıflama sonrası fıtık gelişme riskini arttıran  çeşitli nedenler (etyolojik faktörler) vardır.

Etyolojik faktörler

• Kötü cerrahi teknik
• Postoperatif yara enfeksiyonları
• İleri yaş
• Beslenme bozuklukları
• Kronik hastalıklar (malignite,böbrek yetmezliği, diyabet)
• Kesiden dren ya da ostomi çıkarmak

Fıtık erken ya da geç dönemde ortaya çıkabilir. Fıtığın oluş süresine ve şekline göre farklı isimler alır.

Evisserasyon: Erken dönemde karın katlarının hepsinin açılması sonucu karın içi organların ortaya çıkmasıdır.

Evantrasyon: Karın cildi ya da periton açılmadan organların periton altında ya da cilt altında kalarak fıtıklaşmasıdır.

Kesi fıtığı, İnsizyonel fıtık: Geç dönem  periton ve cilt açılmadan fasyadaki oluşan açıklıktan organların  karın boşluğundan dışarıya doğru sarkmasıdır. Sıklıkla ameliyattan sonraki 3 ila 6. Aylar içinde oluşur. Ancak karın insizyonu yapılmış hastalarda ömür boyu kesi yeri fıtığı oluşma riski vardır.

İnsizyonel Fıtık Nedenleri

İnsizyonel fıtıklar, esas olarak cerrahi bir karın kesisi  nedeniyle karın kasının ve fasyasının zayıflamasından kaynaklanır. Bir kesi fıtığı, bir çok  nedenden dolayı ortaya çıkabilir; Kesi yeri fıtığı riskini arttıran faktörler.

• Ameliyattan sonra  erken dönemde yapılan spor.
• Aşırı fiziksel aktiviteye,
• Önemli kilo alımı,
• Hamilelik
• Kesi tamamen iyileşmeden  karın basıncını artıran nedenlerin oluşması (kabızlık, prostat, aşırı öksürük)

İnsizyonel fıtık tanısı:

Kesi yeri fıtığı olan hastalar karın duvarında oluşmuş olan şişlik nedeniyle hastaneye başvururlar. Tanısı da esas olarak öykü ve fizik muayene ile konulur.

• Hastanın geçirdiği ameliyat ve geçen süre sorgulanır
• Karın içi basıncının artmasına neden olabilecek faktörler aranır
  • kilo alma,
  • ağır iş,
  • hamilelik
  • kabızlık,
  • prostatizm,
  • KOAH
• Fıtık komplikasyonlarına  ( boğulma gibi) bağlı semptomlar
  • bulantı, kusma
  • gaz ve dışkı çıkışının durması
  • karın ağrısı
• Fıtık muayenesi hem ayakta hem de hasta yatarken yapılır
• Ayakta öksürtülerek fıtık büyüklüğünde artış olup olmadığı gözlenir
• Yatarken muayene sırasında  fıtık içeriğinin karın içerisine gidip gitmediğine bakılır. Fıtık içeriği karın içerisine  gönderilemiyorsa komplikasyon geliştiği anlamına gelir.
• Fıtık büyüklüğünü, fıtık komplikasyonu gelişip gelişmediğini araştırılır. Bunun için Karın ultrasonogrgafisi, tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi tetkikler gerekli olur.

İnsizyonel fıtık komplikasyonları:

Fıtık içerisine girmiş olan organ  karın içerisine gönderilemiyorsa boğulmuş (inlkarsere) fıtıktan söz edilir. Bu durum sadece basit bir sıkışma olabilir.  Bu durumda sıkışan organlarda gastrointestinal içeriğin akışının kesilmesine bağlı bağırsak tıkanıklığı bulguları ortaya çıkar.  Bunun sonucunda hastada bulantı, kusma, gaz, dışkı çıkışının durması ve şiddetli karın ağrısı olur.

Bu sıkışma sonucu sıkışan organa gelen kan akımı da kesintiye uğrayabilir. Bu durumda bağırsağın beslenmesi bozulur. Bağırsakta nekroz (çürüme) ve perforasyon (delinme) meydana gelebilir. Bu durumda yukarıdaki bulgulara ek olarak hastada akut karın bulguları (defans rebaund gibi) ve çok şiddetli yaygın karın ağrısı görülür.

Büyümüş fıtıklarda fıtığı örten deri kısmının basınca maruz kalması sonucu giderek incelir, beslenmesi bozulur. Burada yaralar (bası nekrozu) meydana gelebilir.

İnsizyonel Fıtık Tedavileri

İnsizyonel fıtık tedavisi çok komplike bir olaydır. Bir takım özellikleri tedavi açısından önem taşır. Tedaviye karar verirken fıtığın yeri, büyüklüğü, içindeki organlar, komplikasyon gelişip gelişmediği, nüks etmiş fıtık olup olmadığını bilmek önemlidir. . Tedavinin orijinal ameliyata zarar verip vermeyeceği veameliyat sırasında  fıtık ameliyatından başka işlemler yapmak gerekip gerekmeyeceği önemlidir.

Açık fıtık onarımı

Bu ameliyat şeklinde fıtıklaşmış bölgeden yeni bir kesi ile karına girilir. Fıtık içerisindeki organlar sağlıklı ise karın içerisine yerleştirilir. Nekroz ya da perforasyon gibi komplikasyonlar gelişmiş ise bağırsağın o kısmı çıkarılarak kalan kısımlar arasında anastomoz yapılarak karın içerisine yerleştirilir. Fıtığın çıktığı alanın kenarlarını oluşturan sağlam fasya dokusu ortaya konulur. İki taraftaki kenarlar uç uca gerilim olmadan geliyorsa kapatılarak  mutlaka arkadan ya da önden bir sentetik yama ile desteklenir. Eğer iki yara kenarı karşı karşıya gerginlik oluşturarak geliyorsa ya da gelmiyorsa o zaman farklı işlemler yapmak gerekir. Tüm kesi yeri fıtıklarında fıtıklaşma kesinin bir yerinden olmuş olsa bile sonradan yeni bir fıtık oluşmasını önlemek için tüm kesi yeri açılarak yeniden dikilir ve bu dikilen alan yara dudaklarını en az 4 cm geçecek şekilde alttan ya da önden yerleştirilen bir yama ile desteklenir.

Laparoskopik fıtık onarımı

Bu ameliyat şeklinde de prensip aynıdır. Ancak burada karın içerisine kesi hattından kesilerek değil başka alanlardan kamera ve çalışma aletlerinin karın içerisine sokulabileceği küçük giriş yerleri (port) kullanılarak gerçekleştirilir. Burada da fıtık içeriği karın içerisine çekilerek ortaya çıkan karın duvarı defekti dikilerek ve sentetik yamalar ile kaplanarak kapatılır.