Kolon Kanseri

Kolon sindirim siteminin son bölümüdür. Görevi ince barsaklardan gelen dışkının sıvı içeriği azaltılarak katı hale getirilmesi ve dışkılayana kadar depolanmasıdır. Sağ kolon, transvers kolon ve  sol kolon olarak kabaca adlandırılan kolon yukarıdan aşağıya doğru çekum, çıkan kolon. Transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve rektum olmak üzere altı bölümden oluşur. Karaciğer (hepatik fleksura) ve dalağın (splenik fleksura)  bulunduğu köşede iki  açılanma yapar.

Kolorektal kanserler  (KRK), Amerika Birleşik Devletleri’nde kadınlarda ve erkeklerde en sık görülen üçüncü kanserdir. Ailede kolon kanseri öyküsü olması, inflamatuvar barsak hastalıkları (IBH), kalıtımla geçen sendromlar ve polipler kanser gelişimi için risk faktörlerini oluştururlar. Kolon kanserlerinin büyük çoğunluğu (% 95) adenokarsinomdur. Semptomları çok siliktir ve barsak hareketlerinde değişiklikler, kilo kaybı ve gastrointestinal sistem kanamasına neden olabilirler. Tanı konulması için en önemli tetkik kolonoskopidir. Evrelemesi yapıldıktan sonra en uygun tedaviye karar verilir. KRK ler ve metastazları için tedavi edici en önemli yöntem cerrahi olarak çıkarılmalarıdır. Hastalığın evresine göre rektum kanserleri için ameliyat öncesi ya da sonrası kemoradyoterapi uygulanabilir. Ameliyat sonrası hastaların onkolojik takiplerinin yapılması gerekmektedir.

Epidemiyoloji

• Kolorektal kanserler kadınlarda 4 erkeklerde 2 sırada yer almaktadır.
• Genel olarak 3. Sıklıkta görülen kanserdir
• Erkeklerde yüz binde 22,8 ve kadınlarda ise yüz binde 13,8 sıklığında görülmektedir
• Yaşla birlikte (50 yaşından sonra) görülme sıklığında sürekli artış vardır

Etyoloji

Kolorektal kanser risk faktörleri

• Genetik faktörler
  • Aile öyküsü:Her ne kadar çok açık  olmasa da, kalıtsal özellikler, içinde yaşanılan çevresel faktörler veya bu etkilerin bir kombinasyonu kolorektal kanser risklerinizi artırabilir.
  • Kalıtsal sendromlar:Kolorektal kanserler ile bağlantılı en yaygın iki kalıtsal sendrom, ailesel adenomatöz polipozis (FAP) ve herediter  nonpoliposiz kolorektal kanserdir (HNPCC). Kolorektal kanser gelişme riskini artırabilecek diğer sendromlar arasında Lynch Sendromu, Turcot Sendromu ve Peutz-Jeghers Sendromu sayılabilir.
• Yaşam tarzı
  • Diyet:Kırmızı ve işlenmiş etlerden (örneğin, sığır eti, kuzu  eti, sosis) zengin diyetler kolorektal kanser riskini arttırmaktadır. Meyve, sebze ve yüksek lifli tahıllardan zengin  diyetler  kolorektal kanser gelişme riskini azaltabilir.
  • Sedanter (inaktif) yaşam tarzı:Hareketsiz yaşam tarzı kolorektal kanser gelişme riskini artırır.
  • Sigara Kullanımı:Sigara potansiyel olarak kolorektal kanser gelişme riskini artırır.
  • Alkol kullanımı:Aşırı alkol kullanımı artmış kolorektal kanser riskine neden olabilir.

• Genel 
  • Yaş:Herhangi bir yaşta kolorektal kanser görülebilmesine karşın, 50 yaşından sonra hastalığın gelişme olasılığı anlamlı olarak artabilir. Tüm kolorektal kanserlerin yaklaşık yüzde 95’i 50 yaş ve üstü kişilerde görülür. Ortalama yaş ise 68 olarak kabul edilmektedir
  • Kolorektal polipler:Kolorektal kanserlerin % 95’i poliplerden özellikle adenomatöz poliplerden köken almaktadır. Bu nedenle KRK için riskli yaşlarda kolonoskopik kontrol önemlidir. Çünkü kolorektal kanserler önlenebilen hastalıklardır.
  • Geçirilmiş hastalık: Daha önceden kolorektal kanser geçirmiş hastalarda, kolon ve rektumun diğer alanlarında kanser gelişme olasılığı daha yüksektir. Ya da tedavi edilmiş hastalığın tekrarlaması söz konusu olabilir.
  • İnflamatuar barsak hastalığı (İBH): Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı başta olmak üzere diğer IBH olan kişilerde , kolorektal kanser geliştirme olasılığını artırabilir.
  • Obezite:Aşırı kilolu olmak kolorektal kanser gelişme riskini artırabilir.

Koruyucu faktörler

• Fiziksel aktivite
• Lif ve sebzeler açısından zengin diyet
• Kırmızı et ve yağdan fakir diyet
• Düzenli fiziksel aktivite
• Aspirin ve diğer NSAİİ’ların düzenli süreli kullanımı

Klinik özellikler:

Özellikle başlangıç dönemlerinde asemptomatik olabilirler. Nonspesifik semptomlar (kilo kaybı, yorgunluk, karında rahatsızlık hissi) genellikle başka nedenlere bağlanır

Belirtiler:

• Sağ kolon karsinomları (% 10): çekum ve çıkan kolon

• • • Demir eksikliği anemisi
    • Melena
    • İshal

• Sol kolon karsinomları (% 10): Transvers ve inen kolon

• • • Bağırsak alışkanlıklarındaki değişiklikler  (kıvam ve dışkılama sıklığı)
    • Kan: Dşkı üzerinde çizgi şeklinde
    • Kolik tarzında karın ağrısı ve barsak tıkanıklığı

• Rektum (% 50) ve sigmoid (% 30) kolon

• • • Hematokezya (Dışkıda taze kan)
    • Dışkı çapının azalması ( kalem şeklindeki dışkı)
    • Rektal ağrı
    • Tenezm (sürekli dışkılama isteği)

Hastalığın evresine göre belirtiler

• İleri hastalık

• • • Palpabl abdominal kitle
    • Bağırsak tıkanıklığı ya da perforasyon

• Metastatik hastalık: Hastaların% 20’sinde başlangıçta tanı anında uzak metastaz vardır
• Karaciğer metastazı: abdominal distansiyon, hepatomegali,asit
• Akciğer metastazı: Dispne, öksürük, kanama, plevral efüzyon
• Mezenterik, para-aortik ve pelvik lenf nodlarına lenfatik yayılım

Hemoroid öyküsü olsa bile rektal kanaması olan bir hastada özellikle ileri yaşlarda  kolorektal kanser göz ardı edilmemelidir ve ona yönelik incelemeler yapılmalıdır

Rektal kanama 50 yaş üzeri erkeklerde ve postmenapozal kadınlarda demir eksikliği anemisi aksi ispatlanana kadar kanser açısından risk kabul edilmelidir

Evreleme

Kolorektal kanser evrelemesi  Amerikan Ortak Kanser Komitesi (AJCC) tarafından TNM evreleme sistemine göre yapılmaktadır.

Tanı
Semptomatik hastalarda yapılan incelemelerde ya da asemptomatik hastalarda  rutin tarama testleri sırasında hastalık tespit edilebilir.

Tanı çalışmaları

• Dijital rektal muayene (Rektal tuşe) Kanserlerin% 10’una yakını  palpe edilebilir
• Kolonoskopi : Altın standart. Olguların % 5’inde birden çok adenokarsinom  odağı  mevcut olabilir. Senkron tümörleri ekarte etmek için tam bir kolonoskopi gereklidir.

• Kolonoskopi yapılamıyorsa  çift kontrastlı baryum grafisi. Elma yeniği görünümü bulgusu görülebilir.

.

Evrelemede  ve ileri testler

• Lokal ve uzak hastalığın derecesinin belirlenmesi doğru tedavi seçeneği için gereklidir

• Endorektal ultrason: tümör infiltrasyonunun derinliğini belirler
• Karın, pelvis ve göğüs Bilgisayarlı tomografisi (BT). Uzak metastazların belirlenmesini sağlar

• Tümör markerleri: Tedaviye başlamadan önce karsinoembriyojenik antijen ( CEA ) ve CA 19.9 serum seviyeleri bakılmalı. Takip ve nükslerin belirlenmesinde önemli.

Tedavi

Tedavi seçeneğini belirleyen en önemli faktör tümörün ve TNM evresidir.

Kolon kanseri

• Küratif  (tedavi edici) yaklaşım: Bölgesel yayılımı olan ya da olmayan primer tümörler ve rezektabl karaciğer  ya/ya da  akciğer metastazı olan tümörler.  Tedavi tümörün ve metastazlarının cerrahi olarak çıkarılmasını ve adjuvan kemoterapiyi içerir.
• Palyatif  (Semptomatik tedavi) yaklaşım: Rezeksiyon için uygun olmayan tümör, Karaciğer ya / ya da akciğerin ötesindeki uzak metastazlar ya da hastanın genel sağlık durumunun cerrahi girişime uygun olmaması durumlarında hastadaki semptomları gidermeye yönelik yaklaşımlar. Palyatif cerrahi ya da kemoterapiyi içerir

Cerrahi yönetimi

• Kolektomi : Kolonun tamamının ya da ilgili kısmının geride tümör kalmayacak şekilde çıkarılmasıdır. Açık ameliyatla ya da laparoskopik olarak yapılabilir.

• Sağ hemikolektomi:

• • • Standart sağ hemikolektomi:Kolonun sağ kısmının (Çekum, çıkan kolon ve transvers kolonun bir kısmı) çıkarılmasıdır
    • Genişletilmiş sağ hemikolektomi : Tümör proksimal veya orta transvers kolonda ise transvers  kolonun daha geniş kısmının çıkarılması

• Sol hemikolektomi: Transvers kolonun splenik fleksura, inen kolon ve sigmoid kolonun çıkarılması
• Sigmoid kolektomi: Sigmoid kolonun çıkarılması
• Total abdominal kolektomi: Kalıtsal hastalıklar ve multifokal karsinomlu hastalarda gerçekleştirilir.
• Bölgesel lenf bezi diseksiyonu (patolojik evreleme için)
• Karaciğer ve / veya akciğerde rezektabl metastazların rezeksiyonu

Radyasyon tedavisi kolon kanserlerinin tedavisinde standart bir yöntem değildir.

Rektal kanser

Cerrahi yönetimi

• Transanal eksizyon: Bu ameliyat  küçük yüzeysel tümörlerin minimal invaziv eksizyonudur. Uygulanabilmesi için erken ve lokalize (Evre I) hastalık olması gerekir.
• Low anterior rezeksiyon (LAR): Ameliyat sigoid kolon ve rektumun sfinkterleri koruyacak şekilde tümörün çıkarılmasıdır.

• Total mezorektal eksizyon (TME):

• • • • Rektum tümörlerinde mezorektumun lenf nodları ve vasküler yapıları ile birlikte tek parça (anblok)  halinde eksizyonudur.
      • Proksimal rezeksiyon sınırı:Tümörün üst sınırından  en az 5 cm uzağından rezeksiyon
      • Distal rezeksiyon sınırı: İyi diferansiye tümörlerin distal kenarının 2 cm altına, kötü diferansiye tümörlerin ise distal kenarının 5 cm altına geçilmelidir
      • Rekonstrüksiyon: Uç uca ya da yan yana anastomoz ve gerekirse saptırıcı ostomi
      • TME’nin tam olması  prognoz prognozu etkileyen önemli bir faktör
• Abdominoperineal rezeksiyon(APR) (Miles Ameliyatı) : Sigmoid kolon rektum ve anal kanal çıkarılması ve kalıcı kolostomi yapılmasıdır. Distal kısım (2-5 cm den aşağı), sfinkterleri tutan rektum kanserlerinde uygulanır.

Takip:

• Tedavi sonrası 5 yıl boyunca yakın izlem gerekir

• Takip ilk üç yıl için her 3-6 ayda bir sonraki 2 yıl için 6 ayda bir öykü, fizik muayene, CEA seviyesi bakılmalı.
  • CEA seviyesi yükselirse rekürrens ya da metastaz yerinin değerlendirilmesi için ileri değerlendirmeler  (göğüs ve karın BT,  PET CT ve kolonoskopi )yapılmalıdır.
• Kolonoskopi : Ameliyattan sonraki 1. Yılda ve daha sonrasında her 3-5 yılda bir yapılmalıdır. Nükslerin % 85’i tedaviyi takiben ilk üç yıl içinde gerçekleşir.

Prognoz

• Genel 5 yıllık sağkalım oranı  % 65’dir
• Hastalık evresine  göre 5  yıllık sağkalım oranı

• Evre I : % 95
• Evre II : ∼% 80%
• Evre III: % 60
• Evre IV : % 5-10